保險(xiǎn)單號(hào)碼：
　　本公司根據(jù)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款和投保單的各項(xiàng)內(nèi)容，承保被保險(xiǎn)人的人身意外傷害保險(xiǎn)，特訂立本保險(xiǎn)單。
　　
　　┌────────┬─────────────────────────┐
　　│ 投　保　單　位 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│　被保險(xiǎn)人人數(shù)　│　　人（詳附被保險(xiǎn)人名單）　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│　保險(xiǎn)金額總數(shù)　│人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│（大寫(xiě)）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│ 保　險(xiǎn)　費(fèi)　率 │每千元　　元　　角　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│　 保　險(xiǎn)　費(fèi)　 │人民幣　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│（大寫(xiě)）＿＿＿＿＿＿　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│ 保　險(xiǎn)　期　限 │自　　年　　月　　日零時(shí)起　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│至　　年　　月　　日二十四時(shí)止　　　　　　　　　　│
　　├────────┼─────────────────────────┤
　　│ 特　別　約　定 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└────────┴─────────────────────────┘
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保險(xiǎn)公司（簽章）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日