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　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　
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　　│貨主單位（人）│　　　　　　　│作業地點│　　　　│作業時間│　　　│
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　　│貨物名稱│　　│件數│　　│重量（公斤）│　　　　│到　　站│　　　│
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　　│　　　包　裝　轉　運　費　　　　　　│　　　包　裝　材　料　費　　　│　
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　　│收費　│單位│規格│數量│單價│金額│材料　│單位│數量│單價│金額│
　　│項目　│　　│　　│　　│　　│　　│名稱　│　　│　　│　　│　　│
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　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　
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　　│小　計│　　│　　│　　│　　│　　│小　計│　　│　　│　　│　　│
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　　│合計金額（大寫）　　　萬　　千　　百　　拾　　元　　角　　分￥　　　│　
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　　│附│　　　　　　　　　　　│備│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│件│　　　　　　　　　　　│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　出納　　　　　　　　　復核　　　　　　　　制表
　　注：此合同單一式四份：
　　一、存根、二、交款憑證、三、收據、四、結算憑證或回單。